Depuis le 1er septembre 2024, l'Assurance maladie a mis fin à une pratique qui permettait d'indemniser les périodes non prescrites de moins de 48 heures entre deux arrêts de travail. Cette modification, introduite sans communication officielle ou base juridique, redéfinit les modalités d'indemnisation des IJSS maladie. Alors comment fonctionnait la tolérance week-end de l’Assurance Maladie, souvent méconnue des gestionnaires de paie et quelles sont les règles depuis le 1er septembre 2024.
Dans cet article, nous décryptons la fin de la tolérance week-end et les nouvelles règles de décompte des IJSS maladie.
IJSS maladie : Rappel des principes généraux
Avant d’entrer dans le détail des nouvelles règles en matière de décompte des IJSS maladie avec la suppression de la tolérance week-end, rappelons comment fonctionne le versement des indemnités journalières de Sécurité sociale (IJSS) en cas d’arrêt de travail pour maladie.
IJSS maladie : Quels sont les motifs éligibles ?
L'Indemnité Journalière de Sécurité Sociale (IJSS) maladie est versée aux salariés, sous certaines conditions, lorsqu'ils se trouvent dans les situations suivantes :
Incapacité de travail pour maladie ou accident d’origine non professionnelle.
- Cure thermale.
- Temps partiel thérapeutique.
- Congé pathologique post natal.
- Décès d’un enfant ou personne à charge de moins de 25 ans.
- Interruption spontanée ou médicale de grossesse.
Quelles sont les conditions pour bénéficier des IJSS maladie ?
Pour ouvrir droit aux IJSS, un salarié doit répondre à certaines conditions :
- Avoir cotisé au cours des 6 mois précédents l'arrêt de travail au moins 1 015 fois le SMIC horaire.
- Avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé sur les 3 mois civils ou les 90 jours précédant l'arrêt de travail.
À partir de 6 mois d’arrêt, de nouvelles conditions s’ajoutent. Par ailleurs, des conditions particulières s’appliquent pour certaines professions à caractère saisonnier et discontinu.
Décompter les IJSS maladie
Bien savoir calculer le décompte des IJSS maladie est capital pour une bonne gestion des arrêts de travail en paie. En effet, en cas d’arrêt de travail d’un salarié, les IJSS maladie sont directement précomptées sur le bulletin de salaire. En cas d’écart avec le versement de l’Assurance Maladie, dans le cadre de la subrogation ou non, il est alors nécessaire de procéder à des régularisations sur le bulletin de paie du salarié.
Les IJSS maladie sont versées à l’assuré après un délai de carence de 3 jours, sauf dans certains cas : le temps partiel thérapeutique non précédé d’un arrêt de travail, le décès d’un enfant, l’interruption spontanée ou médicale de grossesse ou encore pour les victimes d’actes de terrorisme.
En cas d’affection de longue durée, le délai de carence ne s’applique qu’une seule fois sur une période de 3 ans.
Lorsqu’un salarié est en incapacité temporaire de travail, il se fait prescrire un arrêt de travail initial par un médecin ou une sage-femme dans certains cas. Le délai de carence, sauf si exemption, s’applique à compter de la date de début d’arrêt ou du lendemain du dernier jour travaillé déclaré par l’employeur.
En cas de prolongation, l’indemnisation de l’assuré se poursuit sans délai de carence, sauf lorsqu’il y a une interruption entre l’arrêt de travail initial et l’arrêt de travail de prolongation. Par exemple, arrêt initial du 1er au 7 janvier, puis prolongation du 9 au 14 janvier.
Toutefois, jusqu’au 31 août 2024, l’Assurance maladie pratiquait une tolérance lorsque la rupture de l’arrêt englobait un jour de week-end ou un jour férié.
Fin de la tolérance week-end : Quelles sont les nouvelles règles ?
À compter du 1er septembre 2024, l’Assurance maladie a mis fin à une tolérance appliquée par les CPAM concernant les interruptions entre les arrêts de travail. Alors, comment fonctionne désormais le décompte des IJSS maladie en cas de rupture dans la prescription des arrêts de travail ?
Tolérance week-end : Explications
Avant le 1er septembre 2024, l'Assurance maladie appliquait une tolérance permettant d'indemniser les périodes non couvertes par une prescription médicale si celles-ci n’excédaient pas 48 heures, voire 72 heures dans certains cas.
Lorsque la prolongation d’un arrêt de travail ne suivait pas immédiatement la prescription précédente (arrêt initial ou arrêt de prolongation), la période qui englobait un jour de week-end ou un jour férié était indemnisée, sans être considérée comme un nouvel arrêt et donc sans délai de carence.
Selon l’Assurance maladie, cette tolérance s'appliquait aux périodes non prescrites incluant :
- 1 jour (férié ou non férié),
- 2 jours (week-end, combinaison d’un jour de week-end ou jour férié et d’un jour ouvrable)
- Jusqu'à 3 jours (week-end prolongé d’un jour férié ou non).
Exemple :
Un salarié en arrêt de travail du lundi au vendredi, qui consultait son médecin pour une prolongation le lundi suivant, voyait les journées de samedi et dimanche indemnisées, même sans prescription couvrant ces deux jours.
Fin de la tolérance week-end au 1er septembre 2024
Depuis cette date, l'Assurance maladie a supprimé cette tolérance sans publication officielle claire. Désormais, les périodes non prescrites entre deux arrêts de travail ne sont plus indemnisées, quelle que soit leur durée. Ce changement a été confirmé par la CNAM, qui a également précisé que cette nouvelle règle était déjà appliquée pour les arrêts de travail liés aux accidents du travail (AT) ou maladies professionnelles (MP).
Voici les règles d’indemnisation des IJSS maladie à compter du 1er septembre 2024 :
- Pour une rupture inférieure à 48 heures, les jours non prescrits ne sont pas indemnisés. Cependant, la prolongation reste exonérée de délai de carence.
- Pour une rupture supérieure ou égale à 72 heures, non seulement les jours non prescrits ne sont pas indemnisés, mais la prolongation est également soumise à un délai de carence de trois jours.
- Dans les cas où une prescription rectificative est envoyée à la CPAM, il est possible de régulariser les périodes non couvertes et de percevoir les indemnités correspondantes.
Toutefois, lorsque la rupture entre les arrêts de travail ne comporte pas de jours fériés ni de week-end, les périodes ne sont pas indemnisées et la prolongation est soumise à un nouveau délai de carence.
Une prochaine communication officielle de l'Assurance maladie ?
Le GIP-MDS avait annoncé, le 12 décembre 2024, que des précisions sur la fin de la tolérance seraient prochainement communiquées par l’Assurance maladie. Cependant, cette information a été rapidement retirée.
Une circulaire ou un document officiel expliquant les nouvelles règles et leur application serait appréciable pour clarifier les pratiques et rassurer les gestionnaires et les salariés sur le calcul des IJSS. En attendant, les gestionnaires de paie doivent se fier aux réponses informelles fournies par les CPAM et sur les forums officiels.
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